| Other complaint: 發燒、
打呼、
胸悶、
音啞、
鼻出血、
鼻樑痛、
勞累、
嗅覺差、
聽覺差、
耳鳴、
耳重、
淋巴腫、
體重劇減、
耳痛、
暈眩、
畏光、 飲食無味、
嘔酸、
痔瘡、
便血嗎、
難眠、
多夢、 皮膚癢痛、
常感冒、 嗜食寒涼、
重味、
抽煙、
生產過、
月經痛、
如有其他問題想要讓醫生知道請填入以下空格中。
**因某些地區與洛杉磯有時差之關係，有意願讓我們為您評估或建議！使您獲得更美好的人生，請速回答上述問答後，盡快傳真回來號碼：626-285-8566並註明要我們回電之號碼與時間.
回電之號碼: 分機
與欲我們回電給您之時間(洛杉磯)：
月 日
時 分﹐禮拜
.
NOTE: I certify that the information that I have provided
above is true. I have been told and understand the benefits of
the treatment and am aware of the tiny risk involved. I give
my consent for Money order. treatment, and take full
responsibility of this treatment. Those diagnosed with cancer
or are using special treatments need to acknowledge that this
is not an alternative treatment. (我已仔細閱讀過本表﹐並據實回答問題.
將接受醫生給予的建議及處理等方法﹔醫生給予的建議及處理都是正面的﹐但極少時候也可能會有一些負面作用﹐我都瞭解清楚﹐且樂意接受治療。並願意自己承擔一切責任﹒如曾經患過各種癌症或其他重病並經其他特別治療的病人,
不建議您將本方法作為單一使用治療)如還有不明嘹之處請來電626-292-7755或傳真626-285-8566如美國之外需加美國國碼及啟動號:
xx-2-1+626-292-7755。
費用:
(輕劑)療程是 $199.00+$10.oo Shipment fee (一天可治療三次)可使用12天﹐
(重劑)療程是
$299.00+$10.oo Shipment fee(一天可治療四次)可使用12天，以上治療每週治療6天須休息一天。以上費用包括郵寄保險手續費.我願意使用下列付錢方法:
Money order.
Visa card,
Master card,
The Card No. / /
/(xxxx)
Exp.: 月/ 日/
年
Card holder Name:
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